Die Bedeutung der Kapnometrie bei moderaten Sedierungen

Die Kapnographie ermöglicht das sofortige Erkennen einer Atemdepression. Frühzeitiges Eingreifen, z.B. Überstrecken des Kopfes, vermeidet die gefürchteten Komplikationen einer Sauerstoffunterversorgung[1]

Die Kapnographie warnt frühzeitig vor einer Atemdepression und/oder Verlegung der Atemwege. Dagegen ist die Pulsoximetrie zur Detektion von Hypoxien nicht ausreichend, da diese oft nur mit einer Verzögerung von über 5 Minuten erkannt werden können, während die  Kapnographie diese sofort erkennt. [D1]

In vielen Ländern gehört die Kapnographie deshalb zur Standardüberwachung bei der moderaten Sedierung. In Deutschland wird das Verfahren in der Anästhesiologie zu 100% angewendet und ist auch ind der dentalen Sedierungspraxis fester Bestandteil, denn viele MKG- und Oralchirurgen haben die Kapnographie ebenfalls eingeführt, um Atemwegsprobleme frühzeitig zu erkennen. Neue, relativ kostengünstige Systeme machen es Zahnärzten jetzt einfach, dieses Verfahren zur höheren Patientensicherheit in ihren Praxisalltag zu integrieren.

 
 

Das Problem

Substanzen zur moderaten Sedierung – Benzodiazepine , Propofol, und Opioide – weisen allesamt atemdepressive Eigenschaften auf und wirken auf jeden Patienten unterschiedlich. Da Sedierung außerdem in einem Kontinuum abläuft, besteht das Potenzial eines versehentlichen

Durchlaufens von einer leichten über eine moderate in eine tiefe Sedierung mit der Möglichkeit einer Atemdepression [D6]. Hypoxische Hirnschäden und Todesfälle sind deshalb bei Anwendern gefürchtet [3].

Die Zahl der durchgeführten moderaten Sedierungen hat in den letzten Jahren signifikant zugenommen. Zahnärzte und Oralchirurgen stellen sich dieser Herausforderung und haben sich entsprechende Kompetenzen erarbeitet. Sie führen nicht nur komplexe chirurgische und implantologische Eingriffe durch, sondern versorgen ihre Patienten ebenfalls mit der dazugehörigen Sedierung. Mit zahnärztlicher Kompetenz, einem geschulten Team und guter Ausrüstung zum Patientenmonitoring lassen sich schwerwiegende Komplikationen fast gänzlich ausschließen [D5].

Etliche Studien zeigen, dass die dentale Sedierungen auf einem hohen Sicherheitsniveau durchgeführt wird, Komplikationen jedoch auftreten können [D2, D3]. Ungefähr die Hälfte dieser Fälle wäre vermeidbar gewesen, wenn ein modernes Monitoring, wie z.B. Kapnographie mit akustischem Alarm, eingesetzt worden wäre [6].  

 

Welche Rolle spielt die Kapnographie?

Aufgrund einer möglichen Halbierung der Zwischenfälle und der Möglichkeiten Apnoen deutlich häufiger zu detektieren, wird die Kapnographie in Deutschland und international immer häufiger als Monitoring für die moderate Sedierung empfohlen [7,8].

Etliche internationale Fachgesellschaften schreiben die Kapnographie bei jeder durchgeführten moderaten Sedierung vor [9,2]. Auch in Deutschland fordert die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und der Berufsverband Deutscher Anästhesisten bereits seit 2011: „Bei jeder moderaten bis tiefen Analgosedierung sollte die exspiratorische Kohlendioxidkonzentration in der Atemluft gemessen werden.“ Und: „Die Kapnometrie ist der Pulsoximetrie zur Überwachung der Ventilation überlegen.“ [10]

In den USA schreibt die ADA die Verwendung von entidaler Co2-Messung für Moderate Sedierungen seit 2016 verbindlich vor.[D4]

Was ist der Unterschied zwischen Kapnometrie/ Kapnographie?

Die Kapnometrie misst CO2 in der Ausatemluft. Geräte die nur reine Zahlenwerte liefern heißen Kapnometer. Kapnographen stellen auch die dazugehörige Kurve auf der Zeitachse dar.

In der Messtechnik wird nach einem Haupt- und einem Nebenstromverfahren unterschieden. Während das Hauptstromverfahren für intubierte Patienten geeignet ist, wird das Nebenstromverfahren bei nicht-intubierten Patienten verwendet. Bei der Durchführung von moderaten Sedierung wird daher das Nebenstromverfahren genutzt.

Welche Vorteile bringt Kapnographie?

Die Kapnometrie ist das einzige Verfahren zur 100% Echt-Zeit-Überwachung der Atmung.[D7] Indirekte Verfahren wie die Pulsoxymetrie oder die Impedanzmessung im EKG sind stark zeitverzögert oder zeigen Artefakte, die zu Fehlinterpretationen und lebensbedrohlichen Situationen führen können

Meta-Analysen zeigen, dass Hypoxien unter dem Einsatz der Kapnographie signifikant reduziert werden [12–15]. Die Wahrscheinlichkeit eine Atemdepression zu entdecken ist fast 20-fach höher [16].

 

Kosteneffizienz von Kapnographie

Saunders et al. entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell, in dem sie die Kosten von Oximetrie alleine mit den Kosten von Oximetrie und Kapnographie verglichen haben. Nach Einbeziehung der Anschaffungskosten und potenziellen Komplikationen, blieb eine Kostenreduktion von ca. 30€ pro Behandlung, wenn Kapnographie + Oximetrie zum Einsatz kamen [17].

Zu bemerken bleibt, dass die Anschaffungskosten für Kapnographie in den letzten Jahren erheblich gesunken sind. Neue Systeme sind inzwischen für Preise von ca. 1.500€ zu haben und die Kapnometrie kann nach GOÄ mit 35,75€ abgerechnet werden, was einer Amortisation bereits nach 42 Patienten entspricht [18].

Auch die Pro-Patienten-Kosten konnten durch die Verwendung von Nafion-Filtern, die nur einmal im Jahr getauscht werden müssen, von ca. 15€ auf bis zu 1,50€ gesenkt werden. Unter diesen neuen Bedingungen ist es empfehlenswert die Kosten-Nutzen-Abwägung zu überprüfen.

Jeder Patient profitiert von der erhöhten Sicherheit dieses Monitorings. Risikogruppen (z.B. Adipositas, Ältere), profitieren in besonderer Weise [19].

Zusammenfassung

  • Kapnographie gilt international als Standardverfahren in der moderaten Sedierung
  • Die moderate Sedierung ist ein sehr sicheres Verfahren, aber es kommt weiterhin zu vermeidbaren Notfälle
  • Die Kapnographie ermöglicht die sofortige Erkennung einer Atemdepression
  • Die Anschaffungs- und Betriebskosten sind überschaubar und werden schnell amortisiert

Quellen

  1. Peveling-Oberhag, J., et al., Capnography monitoring of non-anesthesiologist provided sedation during percutaneous endoscopic gastrostomy placement: A prospective, controlled, randomized trial. J Gastroenterol Hepatol, 2020. 35(3): p. 401-407.
  2. Kummer, Walden. Capnography Monitoring for Patients Undergoing Moderate Sedation. Gastroenterology Nursing. 2019; 42:1.
  3. Saunders, R., M. Struys, R. F. Pollock, M. Mestek and J. R. Lightdale (2017). „Patient safety during procedural sedation using capnography monitoring: a systematic review and meta-analysis.“ BMJ Open 7(6): e013402.
  4. Jones, Sergey, Urman. Characteristics of Reported Adverse Events During Moderate Procedural Sedation: An Update. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2018; 44:651–662.
  5. Vargo JJ 2nd . Sedation-related complications in gas- trointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25:147–158.
  6. Rex DK , et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137:1229–1237.
  7. Bhanaker SM , et al. Injury and liability associated with monitored anesthesia care: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2006;104:228–234.
  8. Reiter et al. Kapnographie zur Überwachung einer Midazolam- und Propofolsedierung während ERCP: eine randomisierte, kontrollierte, trizentrische Studie (EndoBreath Study). Dissertation Technische Universität München, 29.08.2014.
  9. Apfelbaum et al. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018. Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Anesthesiology, V 128. No 3.
  10. Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erwachsenen. Der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten. Anästh. Intensivmed. 21 (1980) 198.
  11. Zalunardo et al. Konsensuspapier der SGAR, SGG, SGK, SSVIR und SGP. Empfehlungen und Standards für die Analgosedierung durch Nicht-Anästhesisten. 1. Minirevision April 2018.
  12. Beitz A, Riphaus A, Meining A, Kronshage T, Geist C, Wagenpfeil S, Weber A, Jung A, Bajbouj M, Pox C, Schneider G, Schmid RM, Wehrmann T, von Delius S: Kapnographisches Monitoring reduziert arterielle Sauerstoffentsättigung und hypoxemia während Propofol-Sedierung bei Coloscopy: A randomisierte-kontrollierte Studie (ColoCap Study). Am J Gastroenterol 2012; 107:1205–12.
  13. Langhan ML, Shabanova V, Li FY, Bernstein SL, Shapiro ED:Randomisierter-kontrollierter Versuch von Kapnographie während Sedierung in einem Pediatrischen Notfall Setting. Am J Emerg Med 2015; 33:25–30.
  14. Mehta PP, Kochhar G, Albeldawi M, Kirsh B, Rizk M, Putka B, John B, Wang Y, Breslaw N, Lopez R, Vargo JJ: Kapnographisches Monitoring in Gastroskopie und Coloscopie mit moderater Sedierung: Ein prospektiver randomisierter kontrollierter Versuch. Am J Gastroenterol 2016; 111:395–404.
  15. Qadeer MA, Vargo JJ, Dumot JA, Lopez R, Trolli PA, Stevens T, Parsi MA, Sanaka MR, Zuccaro G: Capnographic monitoring of respiratory activity improves safety of sedation for endoscopic cholangiopancreatography and ultrasonography. Gastroenterology 2009; 136:1568–76
  16. A meta-analysis by Waugh, Epps, & Khodneva (2011) showed that respiratory depression was 17.6 times more likely to be detected in procedural sedation when capnography was used along with oximetry.
  17. Saunders et al. Modeling the costs and benefits of capnography monitoring during procedural sedation for gastrointestinal endoscopy. Endoscopy International Open 2016; 04(03): 340 – 351.
  18. Kapitel F. Innere Medizin, Kinderheilkunde, Dermatologie. 617 (Kapnometrie) Gasanalyse in der Exspirationsluft €35,78.
  19. Wadhwa at al. Monitoring standards in sedation and analgesia: the odyssey of capnography in sedation for gastroenterology procedures. Current Opinion in Anesthesiology 2019;32:4.
  20. [D1] Kaneko Y. Clinical perspectives on capnography during sedation and general anesthesia in dentistry. Anesth Prog. 1995;42(3-4):126-130.
  21. [D2]https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1308/135576111797512801 Wilson, K. E., Thorpe, R. J., McCabe, J. F., & Girdler, N. M. (2011). Complications Associated with Intravenous Midazolam Sedation in Anxious Dental Patients. Primary Dental Care, os18(4), 161–166.
  22. [D3] https://www.oooojournal.net/article/S2212-4403(12)00285-4/fulltext
  23. [D4] ADA Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by Dentist, October 2016
  24. [D5] K. Takaya et al. Capnography Prevents Hypoxia during Sedation for Dental Treatment: A Randomized Controlled Trail, DOI: 10.1177/2380084416674670 International & American Associations for Dental Research 2016
  25. [D6] Dr. Frank Mathers, Dentale Sedierung: Lachgas und orale Sedativa in der Praxis, 24. März 2011, Deutsche Ärzteverlag, Köln
  26. [D7] Richard D. Urman, Anan D., Erika G. Puente, Maria A Antor, and Sergio D. Bergese Kaye Moderate and Deep Sedation in Clinical Practice. Chapter 5 Patient monitoring, equipment, and intravenous fluids. Cambridge University Press 2012

 

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